germania.one,
18 марта 2019 г.
Лечение и реабилитация: как больничные кассы обманывают пациентов 575 просмотров
Каждые пять лет Карлхайнц Майнхардт должен менять протез ноги до колена. В январе в специализированном магазине ему порекомендовали более современный протез, который прослужит дольше, и мужчина подал заявку в больничную кассу.
Карлхайнц надеялся, что расходы на новый протез (€1000) покроет его медицинская страховка. Заявление рассматривалось несколько недель. Медицинская касса передала заявление в медицинскую службу больничных касс (МДК), где эксперты оценили новый протез и сравнили его с другими вариантами.
Результат: отклонено. МДК отклонила заявку, ссылаясь на документы к заявлению. Новый протез рекомендовал Карлхайнцу и его врач, но, как оказалось, окончательное решение о необходимости предоставления пациенту отдельных услуг принимают не врачи. Инсайдеры даже говорят о том, что в больничных кассах есть внутренние квоты отклонения заявок.
Как же защитить себя?
Что оплачивают медицинские страховые компании? По закону, все медицинские услуги должны быть уместны в конкретном случае, также их стоимость должна быть экономически оправданной, чтобы больничная касса покрыла их. В противном случае больничная касса откажет в оплате. Кроме лекарств, в медицинскую кассу нужно подавать заявку на реабилитацию и замену вспомогательных приспособлений (коленные суставы, протезы и т.д.).
Кто принимает решение по заявке пациента?
Оценку эффективности медицинской услуги проводят не врачи, а специалисты по социальному обеспечению, у которых нет медицинского образования. Это доказывает исследование ВаМS, проведенное в АОК, TесНniКеr КrаnКеnКаssе (ТК), ВаrМеr и ККН, в которых застрахованы две трети из всех 72,4 миллиона застрахованных лиц в Германии. В свою защиту эти компании заявляют, что их сотрудники высококвалифицированные. Доктор Хайнц Лейденкирхен более 10 лет работает экспертом МДК, и для него неприемлемо, что такие важные решения принимают лица без профильного медицинского образования. Ведь от этих решений зависит здоровье людей. У него однажды был случай, когда специалисты по социальному обеспечению отказали в необходимой реабилитации пациентке, и она в итоге осталась инвалидном. Но даже в МДК решения не всегда принимают эксперты-врачи. Вспомогательные сотрудники нередко составляют даже целые экспертизы, а врач только ставит свою подпись под ними.
Когда больничная касса должна обращаться в МДК?
Закон гласит, что в МДК больничной кассе нужно обращаться, если это необходимо в соответствии с типом, серьезностью, продолжительностью или частотой заболевания. Когда возникает такая необходимость, решают сами сотрудники кассы. Обычно это не контролируется. АОК, ТК, ВаrМеr и ККН и в этом вопросе ссылаются на высокую квалификацию своих сотрудников.
Существует ли квота отклонения заявок пациентов?
Да, хотя все больничные кассы отрицают это. По словам инсайдеров, в каждой большой медицинской кассе есть конкурирующие команды. У кого из них самый высокий процент отклоненных заявок, у того самые высокие премии.
Как правильно подать заявку на оплату реабилитации?
Заявку всегда должен составлять лечащий врач. Сопроводительные письма от застрахованных не имеют никакого значения для больничной кассы. Сотрудники касс и эксперты МДК принимают во внимание только данные от врачей. Совет: на последней странице формы заявки есть поле, в котором нужно указать, кто дает распоряжение на подачу заявки. Там необходимо отметить «врач». Как часто МДК принимает решения о реабилитации? По закону больничные кассы должны подавать каждое четвертое заявление на рассмотрение в МДК. Доля заявок по реабилитации среди них варьируется. В 2017 году ККН представила в МДК около 12 тысяч из 28 тысяч заявок (44%), ВаrМеr – 56 тысяч из 150 тысяч (З7%), и ТК – 27 151 из 102 тысяч (27%). АОК данных не представила. Источник: вilД.Де В общей сложности в 2017 году эксперты МДК рассмотрели около 700 тысяч заявок о реабилитации со всей Германии.
На что в заявках эксперты МДК обращают внимание?
По словам Лейденкирхена, важную роль играют не диагнозы, а сигнальные слова, которые увеличивают вероятность принятия положительного решения. Для заявок о реабилитации – это физические ограничения. Врач должен подробно описать, насколько будет ограничена повседневная жизнь пациента без необходимой реабилитации. То же самое относится и к вспомогательным приспособлениям, таким как протезы.
Что делать, если заявка отклонена?
В этом случае поможет подача жалобы или иска. Большинство больничных касс меняют свои решения сразу по получении жалобы, зная, что социальный суд в основном удовлетворяет иски пациентов. Важно знать: если больничная касса не присылает письменное уведомление об отклонении заявки о реабилитации в течение З недель после подачи, то эта заявка считается утвержденной.
Галина КРУТИКОВА
Вся пресса за 18 марта 2019 г.
Смотрите другие материалы по этой тематике: За рубежом
Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте
|
|
|
Архив прессы
|
|
|
|
Текущая пресса
|
| |
31 мая 2024 г.
|
|
Санкт-Петербургские ведомости, 31 мая 2024 г.
Самозанятые в парке
|
|
ПРАЙМ, 31 мая 2024 г.
Патрушев: не менее 30% посевов должно быть застраховано, Россия приближается к этой цифре
|
|
Тренд, Баку, 31 мая 2024 г.
В Азербайджане утверждены правила страхования заемщика по кредитным договорам
|
|
Вестник Мордовии, Саранск, 31 мая 2024 г.
Сломав пальцы знакомому, двое жителей Саранска намеревались получить 22 страховки
|
|
Газета.uz, Ташкент, 31 мая 2024 г.
Тарифы ОСАГО в Узбекистане предлагается повысить
|
|
Sputnik Грузия, 31 мая 2024 г.
Страховка для поездок в Грузию не будет нужна до 2026 года
|
|
Комсомольская правда-Воронеж, 31 мая 2024 г.
В Воронеже будут судить банду, которая инсценировала ДТП
|
|
Казахстанская правда, 31 мая 2024 г.
Сколько выплачивают владельцам авто страховщики по «упрощенке»
|
|
Медвестник, 31 мая 2024 г.
ФОМС уведомил регионы о необходимости ведения реестра страховщиков в ГИС ОМС
|
|
СенатИнформ, 31 мая 2024 г.
Страховщики возместили аграриям более 350 млн рублей из-за майских заморозков
|
|
Интерфакс, 31 мая 2024 г.
Страховщики назвали последствия налоговой реформы для сферы страхования жизни
|
|
Казахстанский портал о страховании, 31 мая 2024 г.
По прогнозам, в ближайшие 10 лет Китай будет генерировать 17% премий по страхованию жизни во всем мире
|
|
korins.ru, 31 мая 2024 г.
Состоялось очередное Общее собрание ВСС
|
|
Казахстанский портал о страховании, 31 мая 2024 г.
Регулятор Таиланд предписал 23 страховщикам электромобилей представить планы управления рисками
|
|
RATA-news, 31 мая 2024 г.
Закон о добровольном страховании путешествий по России будет касаться только опасных видов отдыха
|
|
Казахстанский портал о страховании, 31 мая 2024 г.
Схемы страхования в ЕС могут способствовать сокращению дефицита страхования
|
|
МК на Сахалине, 31 мая 2024 г.
Сахалинские подрядчики страхуют ответственность при капремонте домов
|
 Остальные материалы за 31 мая 2024 г. |
 Самое главное
 Найти
: по изданию
, по теме
, за период
 Получать: на e-mail, на свой сайт
|
|
|
|
|
|